Abrechnungsbestimmungen

Nachfolgend sind die Regelungen für die Abrechnung der Leistungskomplexe dargestellt:
    1. Mit den unter den Leistungskomplexen (Pauschalen) werden die vertragskonform erbrachten Leistungen der ambulanten prä- und poststationären Versorgung gemäß Leistungsbeschreibung vergütet. Die Leistungskomplexe sind 1 x pro Behandlungsfall abrechnungsfähig.

    1. Grundlage für die Abrechnung ist der vollständig ausgefüllte und an die Dokumentationsstelle des Norddeutschen Herznetzes (NHN) übermittelte Dokumentationsbogen, der gleichzeitig als abrechnungsbegründende Unterlage dient. Bei vertragskonformer Leistungserbringung wird für jeden vorliegenden Dokumentationsbogen die entsprechende Pauschale als Vergütung an den Arzt, der die entsprechenden Leistungen erbracht und vollständig dokumentiert hat, von der Abrechnungsstelle des NHN überwiesen. Auf dem Dokumentationsbogen ist u.a. anzugeben, welcher Leistungskomplex erbracht wurde und abgerechnet wird.

    1. Eine Vergütung ist jedoch ausgeschlossen, wenn der Dokumentationsbogen gar nicht oder nicht vollständig ausgefüllt und unterzeichnet der Dokumentationsstelle des NHN übersandt wurde. Fehlende Dokumentationsbögen können spätestens bis zum Ablauf des Monats, der auf den Monat der Leistungserbringung folgt, an die Dokumentationsstelle des NHN nachgereicht werden.

    1. Die Zahlung der Vergütung erfolgt bis zum Ende des zweiten Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Dokumentationsbogen an die Dokumentationsstelle des NHN übersandt wurde, soweit dieser ordnungsgemäß ausgefüllt ist und keine Korrekturmaßnahmen zu einer Verzögerung in der Abrechnung führen.

    1. Kostenbeteiligungen oder Vorschüsse zu diesen Leistungskomplexen dürfen von den Versicherten nicht erhoben werden.

    1. Die fachliche Zuordnung (Versorgungsebene 1 oder 2) für die Erbringung der Leistungskomplexe sowie der Umfang der Nachkontrollen und damit die Abrechnungsfähigkeit der Leistungskomplexe ÜH3HA/FA bis ÜH5HA/FA ergibt sich aus der im Dokumentationsbogen abgegebenen Empfehlung des behandelnden Krankenhausarztes. Leistungen, die über diese Empfehlung hinaus gehen, können grundsätzlich nicht vergütet werden.

    1. Jeder Leistungskomplex kann pro Behandlungsfall nur einmal erbracht, dokumentiert und vergütet werden. Der Behandlungsfall gilt als abgeschlossen, wenn der letzte nach dem Behandlungspfad und in der Empfehlung des Krankenhausarztes vorgesehene Leistungskomplex erbracht und abgerechnet ist.

    1. Wird im Rahmen der Doppelbefundung (Leistungskomplex ÜH2FA) durch den teilnehmenden Kardiologen die Indikationsstellung zur stationären Versorgung nicht bestätigt, endet die Teilnahme des Patienten an der integrierten Versorgung. In diesen Fällen können nur die Leistungskomplexe ÜH1HA und ÜH2FA erbracht und vergütet werden. Die Abrechnung der Leistungskomplexe ÜH3HA/FA bis ÜH5HA/FA ist in diesem Fall ausgeschlossen.

    1. Nimmt der Versicherte nach Erbringung der Leistungskomplexe ÜH1HA und/oder ÜH2FA die akutstationäre Versorgung in einem Krankenhaus in Anspruch, das nicht am NHN und an diesem Versorgungsangebot teilnimmt, endet die Teilnahme des Patienten an der integrierten Versorgung; eine Abrechnungsfähigkeit der Leistungskomplexe ÜH3HAFA bis ÜH5HAFA ist in diesem Fall ausgeschlossen.

    1. Der mit den Aufgaben einer koordinierenden Stelle beauftragte Dienstleister kann die Ärzte der 1. und 2. Versorgungsebene um eine kostenfreie schriftliche Stellungnahme bitten, wenn
      • a. die Quote der von einem Arzt der 1. Versorgungsebene im Rahmen des Leistungskomplexes ÜH1HA festgestellten Indikation zur stationären Krankenhausbehandlung, aber durch die Doppelbefundung im Rahmen des Leistungskomplexes ÜH2FA vom teilnehmenden Kardiologen nicht bestätigten Indikationsstellung (Krankenhausvermeidung) den Durchschnitt aller vergleichbaren dokumentierten Fälle übersteigt;
      • b. die Quote der von einem Arzt der 1. Versorgungsebene ohne Einleitung der Doppelbefundung durch einen teilnehmenden Kardiologen (ÜH2FA) direkt in ein teilnehmendes Krankenhaus eingewiesenen Versicherten den Durchschnitt aller vergleichbaren dokumentierten Direkteinweisungen übersteigt;
      • c. Auffälligkeiten dahingehend festgestellt werden, dass Versicherte trotz einer vom Leistungserbringer der 1. und/oder 2. Versorgungsebene im Dokumentationsbogen eingetragenen Einweisung in ein am NHN teilnehmenden Krankenhaus dort nicht stationär versorgt werden.

  1. Für die Durchführung der Abrechnungsdienstleistungen behält die Abrechnungsstelle des NHN je abgerechnetem Leistungskomplex einen Betrag in Höhe von 2,50 € zzgl. der jeweils geltenden Mehrwertsteuer ein.
Die Leistungskomplexe sind nicht Bestandteil der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung, da sie über die Regelversorgung hinausgehen. Insofern führen sie zu keinem Abrechnungsausschluss gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung.