Behandlungspfad

Nachstehend ist der Behandlungsablauf in Form des Behandlungspfades dargestellt. Im Anschluss daran ist der Behandlungsablauf noch einmal ausführlich dargestellt.

Die Inhalte der genannten Leistungskomplexe sind unter dem Menüpunkt Leistungskomplexe / Vergütung dargestellt.

Grafik Behandlungspfad

Behandlungsablauf

I. Allgemeines
Die Leistungen zur integrierten Versorgung von Patienten mit Herzerkrankungen und der Indikation zur stationären Behandlung werden von den am Norddeutschen Herznetz (NHN) beteiligten Leistungserbringern auf der Grundlage der nachfolgend definierten Regelungen zur koordinierten Zusammenarbeit sowie unter Berücksichtigung des vereinbarten Behandlungspfads erbracht.

Die Einbindung der hausärztlichen Versorgungsebene und die interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung durch Kardiologen sind elementare Bestandteile der sektorenübergreifenden Versorgungskette dieser integrierten Versorgung von Risikopatienten mit Herzerkrankungen im Rahmen des NHN und zwischen den Vertragsparteien konsentiert.

Risikopatienten im Sinne dieses Versorgungsangebotes sind alle Patienten, bei denen eine akutstationäre Versorgung wegen einer kardialen Erkrankung medizinisch notwendig ist.

Hochrisikopatienten sind beispielsweise Herzpatienten mit instabiler Angina pectoris, Herzinsuffizienz NYHA III+, Herzrhythmusstörungen, kardialen Erkrankungen und zusätzlich schwerwiegende Co-Morbiditäten, wie beispielsweise Diabetes, COPD, Niereninsuffizienz, pAVK oder Arteriosklerose.

II. Versorgungsebenen
1. Versorgungsebene - Hausärzte, Fachärzte für Innere Medizin ohne Schwerpunkt Kardiologie

2. Versorgungsebene - Fachärzte für Innere Medizin mit Schwerpunkt Kardiologie (Kardiologen)

3. Versorgungsebene - Krankenhaus

4. Versorgungsebene - Rehabilitationseinrichtung

III. Prästationäre Phase

    1. Information und Einschreibung in das Versorgungsangebot erfolgen vorzugsweise durch den behandelnden Hausarzt oder Facharzt für Innere Medizin ohne Schwerpunkt Kardiologie (1. Versorgungsebene). Nimmt dieser nicht NHN teil, können Herzpatienten auch von den am NHN beteiligten Kardiologen (2. Versorgungsebene) oder Krankenhäusern (3. Versorgungsebene) nach entsprechender Information und Beratung des Patienten in das NHN eingeschrieben werden.

    1. Wird die medizinische Notwendigkeit einer akutstationären Behandlung wegen einer kardialen Erkrankung vom behandelnden Arzt der 1. Versorgungsebene festgestellt und sind die übrigen Voraussetzungen zur Teilnahme des Patienten am Versorgungsangebot nach diesem Vertrag gegeben, erfolgt durch den Arzt der 1. Versorgungsebene eine
      umfassende Information und Beratung des Patienten, insbesondere über
      • seine Erkrankung,
      • die möglichen Therapieoptionen und
      • das Angebot dieser Integrierten Versorgung einschließlich der am NHN beteiligten Leistungserbringer, sowie die Einschreibung des Patienten in das Versorgungsangebot

    1. Der behandelnde Arzt der 1. Versorgungsebene veranlasst die Einleitung einer fachärztlichen Doppelbefundung zur Überprüfung der Indikationsstellung für die stationäre Versorgung durch unverzügliche Überweisung an einen am Versorgungsangebot beteiligten Kardiologen (2. Versorgungsebene) und organisiert einen Termin zur Vorstellung beim Kardiologen in Abstimmung mit dem Patienten. Die Einleitung einer Doppelbefundung ist nicht erforderlich, wenn
        • es sich um einen Notfall1) handelt;
        • bereits die Bestätigung eines Kardiologen über die medizinische Notwendigkeit einer stationären Akutbehandlung vorliegt (positive Zweitmeinung);
        • die kurzfristige Einbindung eines Kardiologen, z.B. aus organisatorischen oder zeitlichen Gründen, nicht mehr möglich ist.

          1) Ein Notfall liegt insbesondere dann vor, wenn sich der Patient infolge von Verletzung, Krankheit oder

          sonstigen Umständen entweder in Lebensgefahr befindet oder der Gesundheitszustand eine wesentliche

        Verschlechterung befürchten lässt, sofern nicht sofortige stationäre Behandlung eingeleitet wird.

    1. Ist die Einbindung des Kardiologen (2. Versorgungsebene) aus den unter Nummer 3 genannten Gründen nicht mehr möglich oder notwendig, erfolgt die Einweisung in ein nach Art und Schwere der Erkrankung geeignetes Krankenhaus des NHN durch den Arzt der 1. Versorgungsebene. Dieser informiert den Patienten ausführlich über die voraussichtlich weiteren stationären Therapiemaßnahmen und organisiert in Abstimmung mit dem Patienten einen Termin für die Aufnahme in einem Krankenhaus des NHN.
      • Erfolgt die Einweisung des Patienten in ein anderes, nicht am NHN beteiligtes Krankenhaus, endet die Teilnahme des Patienten am Versorgungsangebot des NHN und es können keine weiteren Leistungen im Rahmen des NHN erbracht und abgerechnet werden.

    1. Wird im Rahmen der eingeleiteten Doppelbefundung die Indikation zur medizinisch notwendigen stationären Akutbehandlung durch den Kardiologen nicht bestätigt, ist die Teilnahme des Patienten am Versorgungsangebot des NHN beendet. Der Kardiologe überweist den Patienten an den behandelnden Arzt der 1. Versorgungsebene zurück und übermittelt diesem seine Empfehlungen zur weiteren ambulanten Therapie. Die weitere, ambulante Behandlung des Herzpatienten erfolgt dann nur noch im Rahmen der Regelversorgung.


  1. Wird im Rahmen der eingeleiteten Doppelbefundung die Indikation zur medizinisch notwendigen stationären Akutbehandlung durch den Kardiologen bestätigt, erfolgt die Einweisung in ein nach Art und Schwere der Erkrankung geeignetes Krankenhaus des NHN durch den Kardiologen. Dieser informiert den Patienten ausführlich über die voraussichtlich weiteren stationären Therapiemaßnahmen, führt die Einschreibung durch, soweit dies noch nicht durch einen Arzt der 1. Versorgungsebene erfolgt ist, und organisiert in Abstimmung mit dem Patienten einen Termin für die Aufnahme in einem Krankenhaus des NHN.
    • Erfolgt die Einweisung des Patienten in ein anderes, nicht am NHN beteiligtes Krankenhaus, endet die Teilnahme des Patienten am Versorgungsangebot des NHN und es können keine weiteren Leistungen im Rahmen des NHN erbracht und abgerechnet werden.


IV. Stationäre Phase

  1. Im aufnehmenden Krankenhaus prüft der Krankenhausarzt die medizinische Notwendigkeit einer vol-lstationären Aufnahme gemäß § 39 SGB V, die nur indiziert ist, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante, teilstationäre oder vor- und nachstationäre Behandlung erreicht werden kann.

  2. Der Herzpatient erhält umfassende Informationen und eine ausführliche Beratung zu seiner Erkrankung, den voraussichtlichen Therapiemaßnahmen und zum Angebot der integrierten Versorgung. Er wird in das Angebot eingeschrieben, sofern dies noch nicht durch einen beteiligten Netzarzt der 1. oder 2. Versorgungsebene erfolgt ist.

  3. Nach Abschluss der durchgeführten Behandlung im Krankenhaus gibt der behandelnde Krankenhausarzt – unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Erkrankung und den Hinweisen im Handlungsleitfaden des NHN – eine Empfehlung darüber ab,
    • wie viele poststationäre Nachkontrollen (maximal drei) medizinisch notwendig sind,
    • in welchem Zeitraum und
    • durch welche Versorgungsebene (1. und/oder 2.) diese Leistungen durchführt werden sollen.

    Diese Empfehlung wird im Dokumentationsbogen des Krankenhauses zur Berücksichtigung für den weiterbehandelnden Netzarzt dokumentiert und ist von diesem zu berücksichtigen.

  4. Das Krankenhaus informiert den weiterbehandelnden Arzt rechtzeitig vorab, an welchem Tag der Patient aus dem Krankenhaus entlassen wird, damit ein kurzfristiger Termin für die poststationäre Kontrolluntersuchung unmittelbar nach der Krankenhausentlassung für den Patienten vereinbart werden kann. Die Terminvereinbarung mit dem weiterbehandelnden Arzt übernimmt das Krankenhaus in Abstimmung mit dem Patienten.

  5. Das Krankenhaus stellt am Tag der Entlassung bzw. Verlegung einen Arztbericht für den weiterbehandelnden Arzt aus, der diesem – neben dem Dokumentationsbogen – unverzüglich übermittelt wird. Der Arztbericht enthält insbesondere Angaben über den Verlauf der Behandlung, die durchgeführten Maßnahmen und verwendeten Medikamente mit der gewählten Dosierung, die Entlassungsdiagnose sowie Empfehlungen für die weiteren Therapiemaßnahmen.

  6. Sind zur Absicherung des Behandlungserfolges Maßnahmen der Anschlussrehabilitation (4. Versorgungsebene) medizinisch notwendig, hat das Krankenhaus – in Abstimmung mit dem Patienten – die Aufnahme in einer für Art und Schwere der Erkrankung geeigneten, am NHN beteiligten Rehabilitationseinrichtung unmittelbar nach der Krankenhauseinweisung zu organisieren. Bei einer stationären Anschlussrehabilitation erfolgt die Aufnahme des Patienten in der Rehabilitationsklinik möglichst direkt am Tag der Krankenhausentlassung, in Ausnahmefällen spätestens innerhalb von 14 Kalendertagen nach Entlassung aus dem Krankenhaus.

  7. Die Rehabilitationseinrichtung stellt nach Abschluss der Behandlung einen Entlassungsbericht für den weiterbehandelnden Arzt aus, den sie diesem – neben dem Dokumentationsbogen – unverzüglich übermittelt. Er enthält insbesondere Angaben über den Verlauf der Behandlung, die durchgeführten Maßnahmen und verwendeten Medikamente mit der gewählten Dosierung, die Diagnose sowie Empfehlungen für die weiteren Therapiemaßnahmen. Der weiterbehandelnde Arzt wird von der Rehabilitationsklinik rechtzeitig vorab informiert, an welchem Tag der Patient nach Hause entlassen wird.

V. Poststationäre Phase
Im Anschluss an die Krankenhausbehandlung bzw. stationäre Anschlussrehabilitation führen die weiterbehandelnden Ärzte der 1. und/oder 2. Versorgungsebene die poststationären Kontroll- bzw. Nachuntersuchungen auf Basis der vom behandelnden Krankenhausarzt im Dokumentationsbogen des NHN abgegebenen Empfehlung (vgl. Ziffer IV. Nr. 3.) durch. Unter Berücksichtigung von Art und Schwere der Erkrankung können bis zu maximal drei Untersuchungen poststationär durchgeführt werden.

Die poststationäre Kontrolluntersuchung (ÜH3HA/FA) wird unmittelbar nach Entlassung aus dem Krankenhaus bzw. der Rehabilitationsklinik durchgeführt und sollte durch den Arzt erfolgen, der die Krankenhauseinweisung veranlasst hat.

Der zeitliche Abstand bis zur poststationären Nachuntersuchung (ÜH4HA/FA) für Risikopatienten richtet sich nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls. Dies gilt ebenso für die zweite poststationäre Nachuntersuchung (ÜH5HA/FA), die für sogenannte Hochrisikopatienten (siehe Definition unter Ziffer I.) zur Absicherung des stationären Behandlungserfolgs vorgesehen ist.

Bei welchen Herzpatienten der Leistungskomplex ÜH5HA/FA medizinisch erforderlich ist, gibt der behandelnde Krankenhausarzt im Dokumentationsbogen des Krankenhauses an.

  • Der Zeitraum, in dem die poststationären Untersuchungen durchzuführen sind, wird vom behandelnde Krankenhausarzt bezogen auf die medizinischen Erfordernisse des Einzelfalls definiert und im Dokumentationsbogen des Krankenhauses angegeben (vgl. Ziffer IV. Nr. 3). Poststationäre Nachuntersuchungen dienen der Absicherungen des stationären Behandlungserfolgs und sind daher grundsätzlich in dem vom Krankenhausarzt für den Einzelfall vorgesehenen Zeitraum abzuschließen.
  • Nach Durchführung der letzten, im Dokumentationsbogen des Krankenhauses vorgesehenen poststationären Nachuntersuchung, spätestens jedoch innerhalb von 9 Monaten nach Entlassung aus der stationären Versorgung, gilt der Behandlungsfall im Sinne dieser integrierten Versorgung als abgeschlossen und die Teilnahme des Patienten am NHN ist beendet.